Heute schon genadscht (worden)?

Nudging – das neue Boomthema in Prävention und Gesundheitsförderung

Von Felix Wettstein

 

Mit Naschen kann das Thema durchaus zu tun haben. Naschen, jedenfalls im Übermass, könnte bekanntlich der Gesundheit schaden, und dank dem richtigen „nudge“ geraten Menschen nicht auf diesen schädlichen Pfad. Und dies ganz ohne Verbote oder Verhaltensvorschriften: Auf solche sind wir in einer liberalen Gesellschaft allergisch. Nein, die Prävention der neuen Generation kommt mit einem sanften Schubs oder Stups daher, der weder weh tut noch Widerspruch auslöst, sondern bei dem wir willig mitmachen. Vielleicht empfinden wir den Stups sogar wie ein Streicheln oder Augenzwinkern.

Alles, was zu „“nudge“ und „nudging“ in letzter Zeit geschrieben und besprochen wurde, stützt sich auf zwei Namen und ein Buch ab. Richard H. Thaler, Ökonom, und Cass R. Sunstein, Jurist, haben 2008 gemeinsam das Buch „Nudge: Improving decicions about health, wealth and happyness“ veröffentlicht. Thaler ist Professor für Verhaltensökonomie an der Universität Chicago, Präsident der American Economic Association und Berater von Barack Obamas Wirtschaftsexperten. Sunstein ist Inhaber des Felix-Frankfurter-Lehrstuhls an der Harward Law School.[1] Das Thema „Nudge“ wird denn auch in der Verhaltensökonomie angesiedelt. Mehr noch, es scheint zum prägenden Thema dieses Zweigs der Ökonomie heranzuwachsen.

Die deutsche Übersetzung des Buchs von Thaler & Sunstein trägt den Titel „Nudge: Wie man kluge Entscheidungen anstösst“[2]. Interessanterweise wurden für den Untertitel die Begriffe Gesundheit, Wohlfahrt und Glück nicht übernommen. Die Nähe des Konzepts zu Public Health-Themen ist also im deutschen Sprachraum nicht so offensichtlich wie im englischen – jedenfalls, wenn man sich auf den Untertitel des Grundlagenwerks bezieht. Und die „nudges“ werden ja inzwischen auch für eine Fülle von Zielen als sinnvoll erachtet, die nicht unmittelbar gesundheitsrelevant sind: Steuern korrekt deklarieren und rechtzeitig bezahlen, erneuerbare Energien einkaufen, auf unnötige Verpackung verzichten, in die private Altersvorsorge einzahlen – oder, spezifisch für die Männer der Schöpfung ausgedacht, die Fliege in der Mitte der Pissoirschüssel zu treffen.

 

Amazon beschreibt die deutschsprachige Ausgabe des Buches von Thaler & Sunstein wie folgt:

„Nudge – so heißt die Formel, mit der man andere dazu bewegt, die richtigen Entscheidungen zu treffen. Denn Menschen verhalten sich von Natur aus nicht rational. Nur mit einer Portion List können sie dazu gebracht werden, vernünftig zu handeln. Aber wie schafft man das, ohne sie zu bevormunden? Wie erreicht man zum Beispiel, dass sie sich um ihre Altersvorsorge kümmern, umweltbewusst leben oder sich gesund ernähren? Darauf gibt Nudge die Antwort. Das Konzept hat bereits viele Entscheidungsträger überzeugt, darunter den neuen US-Präsidenten Barack Obama. Anschaulich und unterhaltsam präsentieren Richard Thaler und Cass Sunstein einen neuen Ansatz der Verhaltensökonomie, der schon heute das Denken und Handeln in Politik und Wirtschaft prägt.[3]

 

Ein beliebtes Beispiel zur Illustration eines erfolgreichen „nudge“ sind die Piano Stairs in Stockholm: https://www.youtube.com/watch?v=qfcFWrckoLg. Egal ob aus Gesundheitsmotiven oder bloss zum kurzen Vergnügen: Es scheint zu gelingen, mehr Leute auf die Treppe und weg von der Rolltreppe zu locken.

 

Libertärer Paternalismus

Das Ansatz „Nudging“ plädiert für einen libertären Paternalismus, das heisst für eine Kombination von Liberalismus und Paternalismus. Es geht durchaus um Beeinflussung von menschlichem Verhalten, allerdings in einer Art, welche dem einzelnen Individuum jederzeit die Möglichkeit belässt, sich für einen anderen Weg zu entscheiden als für jenen, zu dem es „gestupst“ wird. Eine konkrete Intervention zielt darum oft auf die Verhältnisse bzw. auf die strukturellen Gegebenheiten. Beispielsweise wird in die Preisgestaltung eingegriffen mit dem Ziel, gesunde und nachhaltige Produkte relativ günstiger anbieten zu können. Oder diese Produkte werden exklusiv beworben, am prominentesten platziert, ihre Produktion wird bevorzugt subventioniert usw.

Das ist für Public Health nichts Neues. „Make the healthier joice the easier joice“ formulierte es die WHO bereits in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung 1986[4]. Auch im Gesetz verankerte “Stupser” kennen wir längst, zum Beispiel den „Sirupartikel“ in den meisten kantonalen Wirtschaftsgesetzen der Schweiz. 21 Kantone kennen eine entsprechende Vorschrift für Gastronomiebetriebe, die verlangt, dass mindestens ein nicht-alkoholisches Getränk günstiger als die günstigsten Alkoholika angeboten werden muss (11 Kantone schreiben mind. 3 günstigere Getränke vor, einer mind. 2, neun Kantone mind. ein Getränk).

Was aber berechtigt zum Paternalismus, auch wenn er im libertären Kleid daherkommt und die Optionen offen lässt? Die Verhaltensökonomie diagnostiziert, dass sich Menschen nicht immer rational im Sinne der persönlichen Nutzenmaximierung verhalten; sie positioniert sich diesbezüglich kritisch gegenüber der neoklassischen Ökonomie[5]. Vielmehr lassen wir Menschen uns durch Gegebenheiten steuern, die wir naheliegenderweise antreffen und widerspruchslos wählen, selbst dann, wenn mit etwas Anstrengung eine ökonomisch vorteilhaftere Situation zu erreichen wäre oder wenn uns rationales Handeln zu mehr Vorsicht (z.B. Verhütung von längerfristiger Schädigung) gebieten würde. Der „nudge“ ist eine unaufdringliche Intervention, das Verhalten in vorteilhafte Bahnen zu lenken, ohne es zu zwingen: Vorteilhaft zum Beispiel für eine längerfristig gute Gesundheit.

 

Was ist der richtige Stupser, und wer gibt ihn wem?

Es fällt auf, dass dieser verhaltensökonomische Ansatz aktuell im Public Health-Umfeld einen eigentlichen Boom erlebt. Tagungen, Konferenzen, Symposien widmen sich in kurzer Folge dem „Nudge“. Als Beispiel: Für den 21. Oktober 2016 ist der Schweizerische Kongress für Gesundheitsökonomie und Gesundheitswissenschaften in Bern angekündigt. Thema: „Ein neuer Weg in die Zukunft. Die Umsetzung von verhaltensökonomischen Erkenntnissen im Gesundheitswesen“[6].

Die Einschätzung wird offenbar weit herum geteilt, dass der Ansatz des „Nudge“ gerade in Prävention und Gesundheitsförderung ein zukunftsweisender Weg sein könne. Dies nicht zuletzt vor dem Hintergrund, dass Prävention bei den aktuellen politischen Mehrheiten (von der sie fälschlicherweise  oft missdeutet wird als antiliberale Ansammlung von Verhaltensvorschriften und Verboten) unpopulär ist. Da kommt der libertäre Stups, der nur ein wenig streichelt und alle Freiheiten lässt, gerade recht.

Sowohl aus rechtlicher als auch aus ökonomischer Sicht ist der Nudging-Ansatz inzwischen verschiedentlich kritisiert worden[7]. Im vorliegenden Beitrag geht es um eine kritische Betrachtung aus Sicht der Gesundheitswissenschaften. Vier Aspekte rufen nach vertiefter Reflexion:

a)      Welcher Stups ist tatsächlich gesundheitsrelevant?

b)      Wer ist befugt zu stupsen, und wer muss gestupst werden?

c)       Wie stark hängt Gesundheit von (erfolgreich angestupsten) Verhaltensweisen ab?

d)      Wenn Verhaltensmodifikation: Wie passt der Stups in die bewährten gesundheitspsychologischen Modelle der Verhaltensänderung?

 

Welcher Stups? Verblüffenderweise wird kaum je danach gefragt, was denn der richtige und relevante Stupser für eine bessere Gesundheit sei und wie sich diese Einschätzung begründen lässt. Die Beispiele, die bezüglich Gesundheit genannt werden, handeln nebst Vorsorgemassnahmen meistens von Ernährung, Bewegung und Verzicht auf Suchtmittel. Sind dies die relevantesten Einflussfaktoren auf Gesundheit? Und lässt sich bestätigen, dass sich jemand gesünder ernährt, der ab und zu eine Frucht aus der Obstschale angelt, welche prominent auf dem Pausentisch aufgestellt ist? Bewegt sich mehr und vor allem gesundheitsverträglicher, wer das Fitnessabo geschenkt bekommt? Raucht jemand weniger, wenn der einzig verfügbare Aschenbecher ein paar Meter von der Eingangstüre weg, Wind und Wetter ausgesetzt, platziert wird?

 

Wer gibt wem einen Stups? Seltsamerweise wird kaum je danach gefragt, wer dazu befugt sei, den Stupser auszuteilen und auch zu definieren, wem er gilt. Moderne Paternalisten räumen selbstverständlich ein, dass auch sie oft irrational durchs Leben wandeln und zum Beispiel für ihre Gesundheit nicht immer nur vorteilhaft handeln würden[8]. Sie bezweifeln allerdings nicht, dass sie wissen, was das gesundheitszuträgliche Verhalten wäre, und zwar für alle. Wenig reflektiert wird, dass Partizipation auf der Strecke bleiben könnte. In der Gesundheitsförderung ist Partizipation seit der Ottawa-Charta ein zentrales Handlungsprinzip. Wer es ernst nimmt, geht von einem anderen Menschenbild aus: Alle Menschen können die Kompetenz erlangen, die für sich massgebenden Entscheidungen zu Gunsten von Gesundheit zu treffen. Sie können ihre Vorstellungen auch in die Debatte einbringen. Die Zuordnung von richtig und falsch ist weniger eindeutig, als es aus Sicht von Experten und Expertinnen zu sein scheint.

 

Nach erfolgreichem Stups: Was kann Verhalten bewirken? Seltsamerweise erinnert bei der begeisterten Adaptation des Nudging-Ansatzes kaum jemand daran, dass Gesundheit nur zu einem Teil – zu einem kleineren Teil als landläufig angenommen – Ergebnis von Verhaltensweisen ist, die erst noch frei wählbar sind. Keine Rede davon, dass sozio-ökonomische Zugehörigkeiten, soziokulturelle Prägungen, ökologische Lebensbedingungen und nicht zuletzt eine unterschiedliche genetische Ausstattung grossen Einfluss auf bessere oder schlechtere Gesundheitschancen haben. Es macht den Anschein, dass 25 Jahre Diskussion um Determinantenmodelle von Gesundheit, insbesondere um die sozialen Determinanten, und die Debatte um „nudge“ noch nicht zusammengefunden haben. 

 

Wo bleibt das bisherige Wissen über Verhaltensänderung? Die Gesundheitspsychologie hat in den vergangenen Jahrzehnten verschiedene, in der Regel aufeinander aufbauende Theorien und Modelle entwickelt sowie empirisch verifiziert, welche die Mechanismen von Verhaltensmodifikationen erklären, die in der Absicht der handelnden Individuen selbst zu einer höheren Gesundheit führen sollen. Erinnert sei an das Health Belief Model (Rosenstock et al.)[9], an die Theory of Reasoned Action (Ajzen & Fishbein), an die sozial-kognitiven Lerntheorien (Bandura), an das transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska & Di Clemente) sowie an den Health Action Process Approach bzw. HAPA-Modell (Schwarzer).

Es ist durchaus denkbar, dass sich das zentrale Element des „nudge“ aus der Verhaltensökonomie mit diesen Modellen und Theorien verbinden lässt bzw. innerhalb dieser ein plausibles Element bilden könnte. Die theoretische Verknüpfung und empirische Überprüfung muss allerdings noch geleistet werden. Mit Sicherheit wird der „Stups“ nicht alle anderen Wirkmechanismen ersetzen können, die aus den erprobten gesundheitspsychologischen Modellen bekannt sind.

 

Zum Schluss noch dies: Gemäss Langenscheidts englisch-deutschem Wörterbuch gibt es für „nudge“[10] in american-english noch eine andere Bedeutung: Nervensäge.

 


[2] Erschienen im Econ-Verlag, Berlin 2009.

[5] Beispielsweise Richard Thaler im Interview, das er am 26.9.2015 der NZZ am Sonntag gab. www.nzz.ch/nzzas/nzz-am-sonntag/richard-thaler-konsumenten-sind-manchmal-etwas-naiv-ld.2191 (Zugbriff 8.9.2016)

[7] Beispielsweise Jan Schnellenbach: Respektiert eine Politik des „weichen“ Paternalismus die Autonomie individueller Konsumenten? Prometheus-Institut, Berlin 2016 (prometheusinstitut.de, Zugriff 21.9.2016)

[8] So auch Richard Thaler im bereits erwähnten Interview mit der NZZ am Sonntag vom 23.9.2016, vgl. Anm. 5

[9] Zusammenfassend beispielsweise in "Leitbegriffe der Gesundheitsförderung", Artikel "Erklärungs- und Veränderungsmodelle I: Einstellungs- und Verhaltensänderungen" von Annette C. Seibt: http://www.bzga.de/leitbegriffe/?id=sysverz_liste_2&idx=279 (Zugriff 21.9.2016)